邮箱 | 设为首页 | 加入收藏 旧版网站
当前位置:公众服务>>医疗卫生>>医疗保险信息
关于出台《太原市城镇居民基本医疗保险试行办法》的说明
娄烦县政府门户网 www.sxlf.gov.cn 2008-01-04 打印本页】【关闭本页

根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号),和省的相关规定,我市已确定为国家首批试点城市,我们已拟定了《太原市城镇居民基本医疗保险试行办法》(下称《办法》),现就有关情况说明如下:

 一、总则

根据国家对城镇居民基本医疗保险的指导意见,我市的《办法》,除不建立个人帐户外,总体上参照现行城镇职工基本医疗保险的制度框架进行设计的,充分借助已经运行稳定,且相对成熟的医保网络管理平台,简化成本、提高效率,但也切实考虑了城镇居民特点和实际医疗消费需求。总则部分主要对《办法》的指导思想、目标、任务、原则等做出了说明。

1.任务:一是结合我市的实际,制定符合我市经济发展水平的城镇居民医疗保险办法;二是按照政府主导,居民个人缴费为主和政府补助、社会捐助为辅相结合的筹资机制,建立缴费和待遇水平相一致,主要提供基本医疗保险的住院统筹待遇和大病医疗保险的办法;三是充分利用现有的医疗保险经办机构管理平台和服务体系,完善各项管理办法,为城镇居民提供优质高效的服务。

2.目标:一是力争2007年年底市级启动城镇居民医疗保险,同时用两年左右的时间覆盖全市城镇居民。

3.原则:一是坚持低水平、广覆盖,保障住院的原则;二是坚持保障水平与本市经济发展水平相适应的原则;三是坚持属地管理的原则;四是坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则;五是坚持政府主导、个人自愿的原则。

4.参照《太原市关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施方案》(并政发[2000]69号),太原市作为统筹地区,城镇居民基本医疗保险实行市级统筹,属地管理,执行统一的政策,实行城镇居民基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。古交市、清徐县、阳曲县、娄烦县在全市统一政策原则指导下,根据各自的实际情况测算,制定相应的实施方案。

二、城镇居民医疗保险的参保范围

国家的指导意见规定:不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童(以下简称未成年人)和其他非从业城镇居民(以下简称成年人)都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。因此本《办法》规定为,符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员,只要持《户口簿》、《居民身份证》、学籍证明等有效证件;享受城镇低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人员及60周岁以上的低收入老年人等困难城镇居民办理参保登记时,只要提供民政部门出具的有效证件和证明材料。都可以参加城镇居民住院医疗保险。另外对其它人员的参保已提出了明确规定:“乡镇企业职工可参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗;城中村老年居民和中小学阶段的学生,可按本办法规定参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。确定这个范围基本上包括了城镇职工以外的所有城镇居民,该办法出台后,我市所有的人员都在各类医疗保险的覆盖范围之内,尤其是中小学生、低保户、重度残疾人。

根据太原市统计公报,全市2006年末总人口344.27万人,其中城镇人口279.06万人。在城镇人口中,非农户250.99万人,其中中小学生、少年儿童有58.6万人, 占非农户人口的23.3%;男满60周岁(含60周岁)以上,女满50周岁(含50周岁)以上的居民有41.05万人,占非农户人口的16.4%。目前在省、市医疗保险经办机构参保的城镇职工有105万人,参保率91.3%。2006年末从业人员166.24万人,比2005年增长3.3%,其中城镇从业人员115.84万人,农村从业人员50.4万人。(详情见附表)

太原市城镇居民医保有关数据

(2006年市统计局资料)

序号

项目

人数(万人)

1

年末非农业户籍人口

250.99

2

其中:年末城镇从业人员

115.84

3

     年末离退休、退职人员

35.5

4

年末中小学生、幼儿园在校人数

76.4

5

      其中:    城镇年末人数

58.6

6

城镇普通居民

41.05

7

应参加城镇居民基本医疗保险人数

99.65

说明:1、城镇普通居民为:序号6=1-2-3-5

      2、应参加城镇居民基本医疗保险人数:序号7=5+6

三、基金的筹集和财政补助

(一)缴费标准

国家的指导意见明确规定:试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求,并考虑当地居民家庭和财政的负担能力,恰当确定筹资水平。根据国家的指导意见,我们通过民政、公安、残联、教委、统计、卫生、省市妇幼医院,以及其它相关单位各部门收集数据,经科学、详细的测算,具体筹资标准和测算依据如下:

1.未成年人缴费标准为每人每年100元

测算依据:未成年人住院率为2.5%,人均次住院费用6500元,那么人均住院费用为162.5元,如确定统筹基金支付比率为50%,那么人均住院医保基金支付费用 81.25元。再考虑保险拉动医疗保险费上升10%,为8.125元,以及风险调节金10%,也为8.125元,那么城镇居民医保开通后,未成年人的筹资标准应为97.5元/人*年,约等于上年度在岗职工年平均工资的0.55%(100.65元/年)。相当于城镇居民人均可支配收入的0.85%。

2.成年人基本医疗保险缴费标准为每人每年300元。

测算依据:成年人住院率为6%,人均次住院费用8211元,那么人均住院费用为493元,如确定统筹基金支付比率为50%,那么人均住院医保基金支付费用 246.5元。再考虑保险拉动医疗保险费上升10%,为24.65元,以及风险调节金10%,也为24.65元,那么城镇居民医保开通后,成年人的筹资标准应为295.8元/人*年,约等于上年度在岗职工年平均工资的1.65%(301.95元/年)。相当于城镇居民人均可支配收入的2.6%。 

3.目前普通城镇居民的筹资标准为沈阳市490元/人/年;南京市450元/人/年;郑州市330元/人/年;内蒙古自治区300元/人/年;石家庄300元/人/年;长春市240元/人/年;阳泉市240元/人/年,我市目前的筹资水平基本处于全国中下水平。

(二)缴费和补助

1.国家的指导意见规定:城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主,政府给予适当补助。对于试点城市的参保居民,政府每年按不低于人均40元标准给予补助,其中,中央财政从2007年起每年通过转移支付,对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上,对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需费用的家庭缴费部分,政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助,其中,中央财政对中西部地区按人均5元给予补助;对于其它低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难城镇居民参保所需家庭缴费部分,政府再按不低于人均60元标准给予补助,其中中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。因此本《办法》规定:

一是对于普通成年人及未成年人,中央和省财政每人每年各补助20元。市、区财政对普通成年人每人每年补助80元,个人负担180元;对普通未成年人补助20元,个人负担40元。

二是低收入家庭60周岁以上的老年人、完全丧失劳动能力的重度残疾人,中央和省财政每人每年各补助50元,市、区财政每人每年补助200元,个人不再缴费。

三是对于成年低保人员,中央和省财政每人每年各补助50元,市、区财政每人每年补助120元,个人负担80元。对于未成年低保人员,中央和省财政每人每年各补助25元,市、区财政每人每年补助30元,个人负担20元。

2.据上述补助标准,一是目前我市城镇居民99.65万人;那么中央财政和省财政各转移支付1993万元;市区财政需支付4456万元(41.05×80+58.6×20);二是非学生儿童的低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人有10.3万人(低保对象8.5万人,重度残疾人1.8万人,低保对象中0—18岁有2.2万人;18—60岁有5.1万人;60岁以上1.2万人。重度残疾人中成年人有1.2万人;未成年人有0.6万人)。那么低收入家庭60周岁以上的老年人、完全丧失劳动能力的重度残疾人共有2.4万人,以及重度残疾的未成年人0.6万人,中央和省财政各再补助75万元(2.4万人×30元+0.6万人×5元);市、区财政需再支付306万元(2.4万人×120元+0.6万人×30元);三是成年低保人员有5.1万人中央和省财政各再补助153万元(5.1万人×30元);市、区财政需再支付204万元(5.1万人×40元);四是未成年低保人员有2.2万人中央和省财政各再补助11万元(2.2万人×5元);市、区财政需再支付22万元(2.2万人×10元);五是前几项合计,除中央财政和省财政各负担2232万元外,市区财政每年需补助城镇居民基本医疗保险费用合计4988万元(4456万元+306万元+204万元+22万元)。

3.如果我市的城镇居民及中小学生全部参保,每年可征收基金18175万元(41.05万人×300元+58.6万人×100元),其中中央财政和省财政各转移支付2232万元,市区财政支付4988万元。居民自筹8732万元。

4.为了充分调动城镇居民参保的积极性,保证城镇居民按时参加城镇居民基本医疗保险,防止出现有病参保,无病不参保的现象,保持城镇居民基本医疗保险制度的持续发展,《办法》规定:当年参保的,缴费次月可享受到相应的城镇居民基本医疗保险待遇(与城镇职工基本医疗保险的规定相同),但对于一年后再来参保的(新生婴儿除外)设立了六个月的医疗等待期,也就是说:一年后(或者中断三个月后)再来参保的城镇居民,只有缴费满六个月后才能开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。

四、城镇居民基本医疗保险待遇支付

国家的指导意见规定:城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。

1.城镇居民发生的住院医疗费用实行起付线标准和最高支付限额控制。起付线标准以下的费用由个人承担。目前城镇职工基本医疗保险的起付标准按一、二、三级医院分别为400元、600元、800元。因此本《办法》规定:城镇居民基本医疗保险的起付标准按一、二、三级医院分别定为350元、550元、750元。

2.最高支付限额:城镇居民基本医疗保险基金的最高支付限额为每个医疗年度内每人2万元。目前城镇职工基本医疗保险资料统计,每年基金支付额在2万元以上的为参保人数的0.6%左右,由于城镇居民中将近58.4%为中小学生,而且这部分人发病率较低,初步测算医疗费用达到3.8万元以上的仅为0.25%,那么99.65万人中约有2491人需由统筹基金支付2万元,总计为4982万元;另外城镇居民其它住院人数为应为996500×(4-0.25)%= 37369人(4%为城镇居民和中小学生的平均住院率),37369×3450元/人/年=12892万元(其中3450元/人/年为城镇居民和中小学生起付线以上的平均住院费用),两项合计全年需统筹基金支付17874万元(4982万元+12892万元),基本与基金征缴额18175万元持平。下一步还需要通过加强对定点医院的监督管理以求得基金平衡运行。

若成年居民按照280元/人/年筹资,那么每年可征收基金17354万元(41.05万人×280元+58.6万人×100元),与预测需要17874万元相差-520万元,也就是说从测算上基金运行就是亏损的,因此财政必须要有确保政策,才能保证我市城镇居民基本医疗保险安全运行。若成年居民按照240元/人/年筹资,每年可征收基金15712万元(41.05万人×240元+58.6万人×100元),与预测需要17874万元相差-2162万元。上述成年人和未成年人的人均住院医疗费用,是我市城镇职工基本保险运行五年多来的经验总结,是比较准确的,因此若按以上标准筹资,必将降低我市城镇居民的医疗保险待遇,这也必将影响我市城镇居民基本医疗保险制度对老百姓的吸引力,影响我市城镇居民基本医疗保险的启动运行。

3.参保居民发生的符合《太原市关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施方案》(并政发[2000]69号)及相关配套文件的规定的医疗费,在起付标准以上,城镇居民基本医疗保险基金平均支付55%,最多支付2万元。但按照低水平起步的原则,为了充利用社区医疗资源,杜绝医疗资源的浪费,鼓励参保居民小病到社区、首诊到社区,从起付线和自付比例上对一级医院(包括社区服务中心)给予了适当的倾斜政策,确定了起付标准分别为一级(包括社区服务中心)医院350元、二级医院550元、三级医院750元;在起付标准以上按一级(包括社区服务中心)、二级、三级医院划分,统筹基金分别支付60%、55%、50%。按上述标准,城镇居民基本医疗保险基金的报销水平平均为住院费用的55%,这一水平低于城镇职工基本医疗保险20%(城镇职工实际约为75%),高于新农合20%(新农合实际约为35%)。

4.基金的使用应符合国家和省规定的城镇居民基本医疗保险诊疗项目目录范围、药品目录范围和医疗服务设施标准。同时为了满足居民的医疗需求,根据自愿的原则可参加商业补充医疗保险。

5.为了保证基金的安全运行,控制不合理的费用支出,对一些不应当由基金支付的项目也做出了明确规定。

五、医疗服务管理

医疗服务管理基本是利用现有的城镇职工基本医疗保险的管理体系,特别是就医结算办法和三个目录基本相同,在确定定点时也要签订协议,但也突出了城镇居民的特点,突出了社区卫生服务中心以及一级医院的功能,主要是充分利用现有的城镇职工基本医疗保险的定点医疗机构,并在此基础上充分发挥社区卫生服务中心以及一级医院的作用,逐步建立社区卫生服务中心以及一级医院首诊制,同时扩大社区卫生服务中心以及一级医院的报销比例,引导城镇居民充分利用社区卫生服务中心以及一级医院的医疗资源,并按照就近、方便、低消耗的原则,在我市定点医院就医、看病。城镇居民的转诊、急诊、特定病种门诊等管理办法参照城镇职工基本医疗保险的办法执行。

加强医疗服务管理不仅可以规范管理,防止基金流失,而且对规范医疗行为,促进合理用药、合理治疗都有积极的作用。

六、组织实施

城镇居民参保缴费是一项复杂而细致的工作,必须充分调动和利用各方面的力量和优势,特别是社区、学校这一管理平台,只有这样才能做到城镇居民参保缴费工作有条不紊,顺利有序开展。

一是非从业居民(低保人员、婴幼儿)由各城区劳动和社会保障部门负责组织街道社区劳动保障工作机构进行参保的宣传动员、参保登记和信息变更等手续,按时到市医疗保险经办机构报送有关材料办理相关手续;二是在校学生由市教育局负责组织各学校办理参保登记缴费手续;三是低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人由民政部门提供相关证明,并由街道社区办理参保登记缴费手续;四是其它居民可就近到街道社区或本人所在单位组织办理参保登记手续。

为了做好城镇居民的基本医疗保险工作,该部分还对各相关部门的具体工作范围做出明确规定,对四县市的工作提出了指导意见。

七、基本医疗保险运行平稳,医保队伍素质过硬

我市基本医疗保险自2001年11月正式启动运行以来,参保覆盖面在逐年迅速递增,从首批40户单位5000余人,扩大到目前的5500余户的92万人。覆盖人群涉及到中央、省、市、区属的国有和集体企业、三资企业以及市、区二级机关、事业单位及其职工。同时陆续确定了358个定点医疗机构(其中有93所定点医院,106所社区卫生服务站,159个定点药店),极大地方便了参保职工的就医、看病、购药。到2006年底,市级经办机构累计收缴基本医疗保险费173175万元,其中基本医疗保险统筹基金累计收入78422万元,累计支出70103万元,累计结余8319万元(其中包括破产企业一次性缴费9458万元);个人帐户累计收入94753万元,累计支出基本医疗费用42133万元,累计结余52620万元。与此同时还对全市7893人离休干部实行了新的医疗保障办法。

通过五年来对基本医疗保险的各项管理,市医保险中心不仅形成了完善的管理体系,而且也积累了丰富的管理经验,市医保中心这支队伍也逐渐走向成熟、走向壮大,完全有能力、有信心完成好城镇居民医疗保险的启动和运行工作。


 
 
版权所有 (C)2007-2017 太原市娄烦县人民政府 娄烦县信息中心技术支持 后台管理
建议使用 1024*768 以上分辨率浏览 , Flash Player 8.0以上
Copyright 2007-2017 www.sxlf.gov.cn All Rights Reserved
晋ICP备13007365号